서식		분리평가실 응시 신청서

2024학년도 1학기 1차 지필평가 응시를 위한 등교 및 시험응시 신청서

□ 구 분	(환자 □, 의심환자 □, 추정환자 □, 병원체보유자 □)				※ 해당란에 ✔ 표시
□ 성 명			□ 등/하교 방법		도보 ( )
□ 학년 / 반					보호자 차량 ( )
□ 주 소
※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재
□ 연 락 처
• 학 생
• 보호자 1		(관계 : )
• 보호자 2		(관계 : )
※ 비상 상황에서 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)
□ 유의사항 • 신청서 사전 미제출 시 분리평가실 마련 상황에 따라 응시가 어려울 수 있으므로 반드시 제출 (※ 단, 제출 기한 종료 후 사례정의에 부합한 증상 발생 시 예외) • 시험응시 허용 후 증상 악화에 따른 응시 여부 변경 시 이를 증빙하는 의료기관의 자료(의사 소견서 또는 진단서) 제출 • 유불리를 고려한 과목별 선택 응시는 원칙적으로 제한 • 방역준수사항 위반 시 감염병예방법 등에 의거하여 조치될 수 있음
본인은 위와 같이 2024학년도 1학기 1차 지필평가의 분리평가실 응시를 신청합니다. 붙임: 1차 지필평가 기간 중 사례정의에 부합하는자를 증명할 수 있는 자료

신청일자        .     .     .

학생본인              (서 명)

보 호 자              (서 명)

송원고등학교장 귀하