고교-대학 연계 프로그램 [꿈꾸는 공작소] 신청서

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의>

개인 정보 제공 동의	정보제공 동의 여부	수집하는 개인정보는 프로그램 운영을 위하여 필요한 정보이며, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으나, 정보제공 동의 거부 시 프로그램 신청이 불가함.
	2. 개인정보 수집・이용 목적	고교-대학 연계 프로그램 신청
	3. 수집하려는 개인정보 항목	소속(학교명), 성명, 학년-반, 전화번호 등
	4. 개인정보의 보유 및 이용 기간	2023년 9월 ~ 2023년 11월
제3자 제공 동의	1. 제공받는 자	광주광역시교육청 진로진학과, 프로그램 운영 대학교
	2. 제공받는자 이용 목적	고교-대학 연계 프로그램 운영ㆍ관리
	3. 제공 항목	소속(학교명), 성명, 학년-반, 전화번호 등
	4. 개인정보의 보유 및 이용 기간	2023년 9월 ~ 2023년 11월

귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음                    성명 :               (서명)

신청 대학	○○대학교
신청 프로그램명	○○○ 탐구와 실습
학생명	○○○	학년-반	○-○
		연락처(휴대폰)	010-0000-0000
담임교사 확인	○○○ (서명)

2023학년도 제2기 고교-대학 연계 프로그램 [꿈꾸는 공작소]를 위와 같이 신청합니다.

2023년  9월    일

성명                  서명

송원고등학교장 귀하

※ 위 신청서는 수집 후 학교 자체 보관(1년 보관 후 폐기)